主动脉夹层已经够致命了，再加个心梗……

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这位老兄怕是累迷糊了吧 。

“别急啊，来的时候是急性下壁心梗，心内科处理过了，说这个病例还得心外科出手才能救。”

呵呵，这急性心梗要是心内科搞不定，那病人就悬了。这冠状动脉肯定是差得都没办法建立导丝轨道了。这样的病例，去做急诊搭桥也是搏一搏。 但是，想当年冠脉介入技术、器械还没有现在这水平的时候，急诊搭桥也是重要的救治急性心梗的技术。

回道，“为啥？”

“这是个 主动脉夹层 。”

“到底是主动脉夹层，还是急性心梗？”

这仁兄，真是累晕菜了，连个主诊断都说迷糊了。主动脉夹层A型，自然病程基本没活下来的，也就是说，得这病，一只脚就已经踏入鬼门关了，想活，就尽快手术，医生还能拉一拉。

“都有。”这轮到我迷糊了，难道是 主动脉夹层合并急性心梗 ？走起吧。

到急诊一看，碰到硬骨头了！

图1：A型主动脉夹层明确，从根部撕到主动脉弓，降主动脉不受累。真腔很小，对比超声，主动脉瓣没有返流。

图2：左冠状动脉良好，左主干分叉显示清楚，看上去冠脉无钙化、斑块。

图3：出问题的是 右冠状动脉 ， 开口闭塞 了。同一层面，圆形标注的前降支良好。

图4：方形标注的是右冠应该显现的区域，可是，一片黑。

图5：这个层面，右冠能看到个影子。

这A型主动脉夹层已经够致命了，其有一个并发症是急性心梗。因为解剖机制，一般累及右冠脉开口，左冠脉开口极少受累。印象中，至少几十个A型主动脉夹层里才有一个这样的合并心梗的病例。

这种情况非常容易误诊 ，现在对于胸痛病人，急性心梗是高度警惕的。病人一到急诊，心电图、心肌酶谱一查，急性心梗的诊断就建立了，然后启动急诊PCI流程。 急诊PCI流程有很多时效性要求，可能心内科医师回顾下急诊科同仁的诊断依据，确认急性心梗，就要忙于谈话、准备急诊PCI了。

这一紧急，进一步查心超、CT可能会耽误急性PCI的时效，病人就没来得及做心超、CT就送导管室了。虽然在造影时，也可能发现异常，而得到及时修正诊断，但风险就越来越大了。

笔者建议， 对于急性心梗患者一定要做个心超

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