主要观点总结
国家医疗保障局发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，针对DRG/DIP实施后存在的推诿重症风险作出回应。本文介绍了该方案的关键点，包括国家层面和地方层面的危重症病例判断标准，以及医保支付与临床诊疗危重症的区别。文章还讨论了医保支付设计的初衷以及美国疾病风险调整的评价方式，提出在医保支付上考虑疾病和操作本身的风险和难度可能会更有利于临床工作者的专注和激励。
关键观点总结
关键观点1: 国家医疗保障局发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，强调各地要用好特例单议，确保医疗机构能收治复杂危重病人。
该方案旨在解决DRG/DIP实施后存在的推诿重症风险问题。
关键观点2: 国家层面对于危重症的判断标准逐渐向“临床的危重症”靠近，考虑因素包括病情严重程度、复杂性、手术操作风险等。
早期DRG和DIP对于疾病的严重程度判断主要依赖诊断和对费用的影响，而2.0版本则在测算模型和风险上进行了改进。
关键观点3: 地方层面对于危重症病例的判断标准多种多样，包括住院费用、住院天数、重症住院时间等。
各地根据实际情况制定了不同的单议制度，以保障危重患者能获得基本医疗。
关键观点4: 医保支付设计与临床诊疗存在区别，医保支付主要关注医疗费用，而临床诊疗更关注疾病严重程度、死亡率和生存率等指标。
在医疗质量管理中，不能仅依赖医保DRG/DIP的指标，还需结合各专科的风险评价机制和疾病危重评价结果。
关键观点5: 2.0版本的变化包括使用多目标模型、引入更多的风险变量，这在一定程度上弱化了对费用的依赖，对危重病例更为有利。
此外，扩大单议比例、增加单议频率、公开单议结果也是直接利好危重病例的措施。
正文
图 1 DIP疾病严重程度辅助目录
（3）DRG/DIP2.0
可以看出，早期不管是DRG还是DIP，对于疾病的严重程度判断标准，最依赖的是诊断和对费用的影响，而
对于手术操作本身的风险和麻醉的风险考虑较为间接
。
而此次公布的2.0版本，一来在测算模型上，采用多目标模型；二来在风险上，引入麻醉风险分级，由「费用的危重症」向「临床的危重症」靠近。
在标准上，特例单议范围限定在「
住
院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗
」等五类，没有具体给出危重症目录和统一的直接判断标准，而是通过住院时间、医疗费用等指标，方便智能识别，这是目前最省力，也是对医保支付而言最合理的方式。
地方层面：高费用、长住院、
死亡病例
急诊入院的抢救患者、
ICU住院时间长
那么各地对于危重症病例判断标准上又有哪些做法呢？
（1）依据住院费用和天数间接判断
早在2.0版本之前，基本所有地区在落地时，都引入了特例单议制度作为DRG/DIP支付政策的兜底，保障区域内危重患者能获得基本医疗。
大部分地区对于危重患者的判断都考虑住院费用和住院天数，只是各地有小小的不同，有的考虑
倍数
（比如洛阳市2022年政策规定费用超过全市该病种平均医疗费用的4倍），有的还考虑
绝对值
（如江西赣州2021年政策为医疗总费用超过20万，且总费用超过病种次均费用的2.5倍）。
表 依据住院费用和天数间接判断危重症的类型
（2）依据重症住院时间判断
当然，也有特殊的政策。有的地方将重症住院时间作为判断依据，一般规定在重症监护病房住院天数不低于总住院天数60%，如连云港市、潮州市、荆州市等；宣城市取的是50%。
