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曾经的重大疫苗灾难

大西山  · 公众号  ·  · 2020-03-23 08:00

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当今具有世界权威性的美国FDA就是从此起步的。 下面就一些历史上重大的疫苗事故和灾难作简介。

(1)Mulkowal灾难

1902年10月30日,在印度的Mulkowal小村庄中,共有谓107人接种了鼠疫死疫苗,其中有19人于11月 4-5日发生破伤风感染而相继死亡,其余88人却安然无恙。事后发现这19个人接种的疫苗都是从编号为53N的同一个瓶子抽取的疫苗;而没有患破伤风的人接种的都是从其他瓶子抽取的疫苗。事故调查结果表明在53N瓶子的鼠疫死疫苗中分离到破伤风杆菌。由于破破伤风杆菌是厌氧菌,因而可断定是在鼠疫死疫苗的生产过程中发生了破伤风杆菌的污染。当时印度鼠疫大流行,疫苗供不应求。为求疫苗产量而生产管理松懈、不严格遵照操作程序、疫苗中又没加防腐剂,结果造成了这一次19人死于非命的灾难。

(2)Lubeck灾难

卡介苗在早期是通过口服的途径给婴儿免疫预防肺结核病的。20世纪30年代初,在德国的Lube&,有251名婴儿误服了有致病性的结核杆菌,而不是减毒的卡介苗。结果造成72名婴儿死亡,其中?1名不到1岁就天折。对事故调查发现,是因为有毒力的结核杆菌和卡介苗菌种保存在同一个实验室里而被误用。此深刻的教训被引以为戒,从此规定凡用于制备疫苗的菌种必须单独保存,并有专人加以严格管理。

(3)金葡菌污染白喉疫苗事故

早期使用的白喉疫苗是白喉类毒素和白喉抗毒素的混合物。在澳大利亚的Bundaburg,由于这种白喉疫苗在生产过程中没有加防腐剂,其中一瓶疫苗被金黄色葡萄球菌污染。在21名接种该瓶白喉疫苗的儿童中,有12名死于败血症,6名儿童的病情十分严重,只有3名儿童安然无恙。


(4)口服伤寒疫苗加热灭活不彻底事故

1904年,美国军队中的细菌学家建议用口服伤寒死疫苗来预防伤寒病。伤寒菌培养物经56℃1h灭活后给13个人服用,结果有7人发生临床伤寒热。另有3人在口服这种疫苗第一剂后的6-16天发生了发热反应。事故之后,对这种疫苗进行反复培养,结果发现在每毫升死疫苗中仍有2—3个细菌由于没被热灭活而被培养出来。

(5)和黄热病疫苗同时注射的人血清引起肝炎的事故

17D减毒黄热病疫苗;一直是十分安全有效的疫苗。然而在第二次世界大战时,美国的参战人员在接种黄热病疫苗的同时还注射人的免疫血清以提高抵抗力。结果在大约2 500万接种该疫苗的军队中,有2.86万人发生黄疸性肝炎,其中62人死亡。经调查发现,有一些批号的人免疫血清被肝炎病毒污染。当停止将人免疫血清和黄热病疫苗一起注射后,这种情况就不再发生了。

(6)Cutter实验室事故

灭活脊髓灰质炎疫苗的临床试验在1955年4月获得成功以后,美国FDA很快批准了数家厂商生产这种死疫苗。在1955 年4月中的10天时间内,共有12万儿童接种了由加州伯克莱Cutter实验室制备的两个批号的脊髓灰质炎疫苗。结果有60名接种者及其89名家庭成员发生小儿麻痹症。疫苗接种者发病的平均潜伏期是8天,其家庭接触者发病的平均潜伏期是24天。事故的纰漏出在用福尔马林灭活野生型脊髓灰质炎病毒不够彻底,没有把所有的病毒都杀死。







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