正文
事故救援现场
调查报告显示,
事故调查组经过现场勘查、现场试验、设备残骸检测、问询笔录、视频监控录像证据分析:
直接原因为:
在烟囱防腐工程施工过程中,高处作业吊篮内放置有较多的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体,且施工中采用了非防爆型电气设备。易燃液体挥发物与空气混合形成局部可燃环境,遇电气火花发生闪燃,引发吊篮内的可燃物质及烟囱内壁防腐涂层的燃烧。由于烟囱内火焰灼烧,吊篮钢丝绳强度降低,发生断裂,致使吊篮坠落。
间接原因为:
(1)刘介春聘请未取得相应资格证书的工人进行高空、防腐作业,且对作业使用的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体危险性认识不足,违章指挥工人使用非防爆电气设备进行作业,未采取防火措施,未配备灭火应急救援器材。
(2)武汉科迪奥电力科技有限公司违规承接、转包烟囱防腐工程,且对施工过程中存在的危险因素辨识不足,施工现场安全监管严重缺失。
(3)盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违规允许刘介春以本公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。
(4)珠海华丰纸业有限公司未严格按照本单位内部管理制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作,违规办理高处作业审批,违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人(包括6名死者和刘介春、顾玉生、李欣,6名死者均未取得高空作业等相关资格证书)办理临时工作证。
(5)相关监管部门对外来防腐施工企业市场行为监管、违规转包行为发现以及对珠海华丰纸业有限公司日常安全检查存在漏洞和薄弱环节。
此次120米烟囱防腐工程是由武汉科迪奥电力科技有限公司冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接的。事故单位主要涉及武汉科迪奥电力科技有限公司、盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司、珠海华丰纸业有限公司。市安监局将对这三个负事故主要责任的单位以及单位负责人处以行政处罚,具体如下:
(一)事故发生单位
1.武汉科迪奥电力科技有限公司
违反《建筑业企业资质管理规定》(住建部令第22号)第三条、第二十三条的规定冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程,又违规将承接的工程转包给盐城市新达高空防腐有限公司。未落实与珠海华丰纸业有限公司签订的120米烟囱防腐工程《安全合约》,未落实施工现场安全管理,未安排具备资质的高空作业人员进行施工。
2.盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司
违反《建筑业企业资质管理规定》(住建部令第22号)第二十三条规定,允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。
3.珠海华丰纸业有限公司
违反《安全生产法》四十一条的规定,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作,违规办理高处作业审批,违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证。
(二)高栏港经济区管委会及其有关部门
1.高栏港经济区建设局:
负责辖区建设工程安全监督管理,对外来建筑业企业进入本辖区进行烟囱防腐作业没有及时掌握,对危险性较大的防腐作业管理指导存在薄弱环节。特别是珠海市2015年8月取消外地施工企业备案制度以来(《珠海市住房和城乡规划建设局关于取消我市外来企业备案工作的通知》(珠规建〔2015〕38号)),对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业缺乏有效的监管措施。
2.高栏港经济区安监局:
依法应对珠海华丰纸业有限公司进行安全生产监督检查,但对珠海华丰纸业有限公司安全生产检查不深入,核实珠海华丰纸业有限公司内部安全生产管理制度落实情况不到位。
3.高栏港公安分局防火监督大队:
依法应对珠海华丰纸业有限公司(消防重点单位)进行消防安全检查,但对珠海华丰纸业有限公司消防安全检查不细致,未及时发现珠海华丰纸业有限公司消防安全主体责任落实不到位的问题。
4.高栏港经济区环保局:
接到抄送的珠海华丰纸业有限公司将停用烟囱、进行危险性较大的防腐作业报告后,安全生产齐抓共管意识不强,未按照《珠海市人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》(珠府〔2016〕65号)第十六条的规定,及时将情况通报属地政府或有关部门,提醒采取有针对性的措施加强监管。