【独家】中国互联网下的医疗保险费用欺诈识别（视频+PPT+课程精华笔记）

四、互联网保险业务的基本面

目前的互联网保额市场约2000多亿人民币。 在财险市场中，车险占绝对的主导地位，覆盖了93.2%。在人险市场中，则是人寿保险一枝独秀。这是因为车险和人寿保险的办理非常标准化，容易迁移到互联网平台。另外，还有一些比较独特的互联网保险，例如极具中国特色的退运险和碎屏险。健康险和意外险则属于最容易出现欺诈的险种，后面将详细分析这两类险种的欺诈行为和检测。

五、互联网保险面对的风险

当前互联网保险市场面对的风险很多，主要分为以下5种：

1. 欺诈风险，60%-70%的不良业务由欺诈引起，并且这些欺诈行为对市场的发展有较大的负面影响；

2. 信息安全风险，例如最近爆发的WannaCry病毒事件的广泛传播；

3. 信用风险，保险公司需要判断客户是否会按时上交保费,这就涉及到用户的信用信息。例如，在国外买车险时需要看本人的财产记录、还款记录等信用信息。可是国内征信覆盖率只有40%，征信数据的缺失是互联网保险面临的一大风险；

4. 互联网市场资金快速流动导致的流动性风险；

5. 第三方平台引入的跨行业风险，其他行业风险通过网络渗透到保险业来，比如最近证券市场的风险对保险行业的间接影响。

六、医疗保险费用欺诈识别

医疗保险中的欺诈在中国非常普遍，例如拿他人的医保卡就诊买药等。这些欺诈行为扰乱了市场秩序，损害了消费者的权益，浪费了资源。更重要的是，这些无声的毒瘤可能导致保险公司加价或者退出市场。

七、医疗理赔中的反欺诈

医疗理赔中的欺诈主要有硬性欺诈和软性欺诈两种。一般团伙作案、引发刑事案件的欺诈行为是硬性欺诈。更为普遍的欺诈行为是软性欺诈，例如就诊时故意选择昂贵的药品，或者勾结医生高估费用事后分成。

在反欺诈里，是否归一化是一个要仔细考虑的问题。有些极端分布会扭曲归一化后的数字，我们尽量做些预处理来看。大部分情况我们会做归一化，特殊的变量我们会另外考虑。

八、医疗理赔的流程

在医疗理赔的流程中，与欺诈检测有关的两大环节是调查程序和理赔计算。在调查程序环节中，现场调查越来越少，事后票据调查越来越多。而在理赔计算过程中，理赔师会进行人工审核，从证据中发现矛盾之处，从而发现欺诈行为。可以看到无论是调查还是理赔计算，都处于整个流程的尾端，使得人工成本极大增加，准确性下降等。随着互联网保险市场中受保人群的急剧增加，未来应当把欺诈的检测嵌入医疗理赔的各个环节。

九、欺诈的识别

在医疗理赔的欺诈识别中，存在如下三个难点。首先是欺诈标签难以获取，尤其是过度医疗等软性欺诈难以界定。其次是欺诈标签的不准确，例如缺乏经验的理赔师可能忽略某些欺诈行为，导致标签不准确。最后是有些险种的欺诈绝对概率比较小，但是金额大，难以处理。