DRG/DIP中的重点违规行为是如何被识别的？

审核方法：审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。

审核方法：审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。

主要诊断与首页上传不一致，如患者S，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值库中为38分，病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值库中为58分。

有些医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。

1.定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。

2. 病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。

3. 病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。

4. 病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。

5. 向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。

6. 其他认定为降低住院标准的情况。

在DIP违规行为监管辅助目录中，明确提出低标入院评分（RLA）辅助目录。低标入院主要是针对可以经门诊治疗不需要住院的病人。这部分病例的病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短。针对不同病种，建立基于大数据的低标入院临界病种分值（RW）的确定机制，客观还原医疗机构收治的病例，从而合理评价其医疗行为，形成的行为的约束价值导向，引导医疗机构合理利用医疗资源。

医疗机构低标入院评分（RLA） 基于病种进行测算，作为负向指标最终实现指定医疗机构病种组合层的调校。计算公式略。

表1.低标入院概率分级与权重