医改北京论坛（第三期） | 如何促进分级诊疗

分级诊疗必须强基层，这是各方的共识。但现状是基层医疗机构的医务人员水平、服务能力没有得到提升，近10年来，基层医疗机构与各级医院特别是三级公立医院在发展规模、服务能力等方面的差距越来越大，医疗资源越发向上层集中，大医院反而出现了扩张潮，加剧了虹吸效应。基层医疗机构无法承担分级诊疗的重任，就诊量直线下降，老百姓用脚投票都去了大医院，分级诊疗从第一步就碰到难题。

那么为什么这么多年的“强基层”，运用多种行政手段，包括大力推广医联体，可实际上基层医疗机构的竞争力越来越弱？

在试图做强基层医疗机构的同时，卫生部门还出台了医生多点执业的政策，鼓励优秀医疗人才下沉，其目的在于让大型公立医院的医生能够去基层坐诊，缓解基层人才短缺。但从实践上看，这个政策也“叫好不叫座”。

多点执业的医生仍然是体制内的医生，其薪资待遇与职称晋升等机制都受到体制的管理和束缚，从工作的实际角度来说，医生很难在原单位饱满的工作量之外再有精力去其他地方工作；而从医院角度来说，也必然希望医院医生能将自身精力都放在医院而不是去其他地方“走穴”。因此医生对多点执业态度谨慎也就不难理解。

那么想要真正把人才留在基层，治本之道应该从何入手？

社区医院、一级医院起付线低、报销比例高，三级医院起付线高、报销比例最低，医保用起付线标准与报销比例的差异化支付来助推分级诊疗，在一些地区，起付线之间的差异可以达到4-7倍，而报销比例的差异可以达到30%。但总结实践来看，医保对于分级诊疗的助推作用非常小。

这是因为医疗服务的需求弹性很小，就医是人命关天的大事，患者为了自身的医疗保障往往会崇尚名院、名医，为了治病花多少钱就是次要的事情，因此患者对医疗服务的价格敏感度低，很多人宁愿多出钱少报销，也要去医疗资源丰富的大医院找专家，而不论自身需求是否合理。

并且医疗保险究其本质应该是为患者购买性价比高的医疗服务，如果将助推分级诊疗的“使命”加在其身上，是否违背了医保的初衷，是否是对医保资金的浪费呢？

这些问题的出现，不由得让我们反思，分级诊疗问题到底出现在哪里。多年来各部门对分级诊疗到底是什么、如何推进分级诊疗以及分级诊疗与家庭医生制度、医联体的关系等问题仍然存在不同的看法，地方实践也各具特色、不尽相同。

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