看看美国长护保险是怎么做的

尽管美国早已建立发达的商业性长期照护制度，但从有关长期照护服务的整体支出结构来看，以医疗救助（Medicaid,下同）为主的社会政策是长期照护服务的主要资金来源。美国尚没有建立独立的社会化筹资的长期照护制度安排，“长期照护”目前仅作为一项支出领域，其筹资来自多项政策或机制。

长期以来，美国的长期照护费用主要由医疗救助或其他政府项目承担，仅10%左右由私人长期照护保险支付（商业保险）。2006年的数据显示，当年的长期照护支出中，61%由政府项目承担，其中医疗救助占43%，联邦医疗保险（Medicare，以下简称医疗保险①）占18%；28%由个人自付；商业保险支出仅占7%；其他占4%。尽管医疗保险的设计中并未明确包括长期照护，但因其服务内容中包括护理机构和居家服务提供的相似项目，因此曾被视为长期照护的筹资项目来源之一。而随着对“长期照护”概念的清晰化，发生在老年人住所或其他照护机构的急性或短期的医疗护理服务不再被包括在内。目前，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Service）仍将医疗保险视为长期照护的混合支付主体之一。但从医疗保险所支付的具体内容来看，主要集中在专业性医疗护理，多为连续性、短期治疗项目，并明确说明不包括日常的生活支持及长期需求。因此，医疗保险不再作为一般的长期照护筹资主体纳入长期照护相关的统计数据②。2012年，美国长期照护总支出为2199亿元，其中61%出自医疗救助（Medicaid），22.4%由个人自付(包括自付额、个人共付或其他被医疗保险覆盖的相关支出)，其他私人项目(包括商业个人长期照护保险、商业健康保险等)占11.9%，其他公共支出占4.7%。

整体来看，医疗救助在长期照护的筹资中所占比例逐年增大，但是，长期照护在医疗救助整体支出中的比例却在下降。2002年后，医疗救助中长期照护的支出保持在34%-37%范围内（见图1）。医疗救助作为一项“权利”政策，基金不受预算的限制，支出仅考虑是否符合资格申请条件。不过，因该项目由州政府实施，以致地区间有较大的差异，涉及的服务内容也有所不同。

职工医疗保险费由单位和职工分别按8%和2%的比例缴纳，地方补充医疗保险和大额医疗费用实行社会共济的形式，由单位和个人分别承担；城乡居民医疗保险按不同群体的患病风险，分为非就业居民、中小学生和少儿两类，确保同类人员参保缴费标准完全一致（见表1）。

实际上，长期照护的服务中近80%是在家中完成，并且主要由家人和朋友提供非正式支持。2007年，美国长期照护服务的支出估计达2300亿元，其中根据估算，家庭服务这一非正式性支持的经济价值可以达到3570亿元。可见，家庭服务是长期照护服务中非常重要的供给来源，其服务关系并非基于经济利益而是情感和血缘的纽带。伴随人口老龄化、家庭小型化及女性劳动参与率的增高，家庭服务难以满足日益增长的护理需求，而社会化的服务供给更需要行之有效的筹资机制提供保障。