正文
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早期脑出血血肿扩大的病理生理
目前早期脑出血血肿扩大形成的病理生理机制尚未明确。很多研究者认为是血管单个部位的持续性出血，但尚未有有力的病理证据支持。临床上也很难通过观察最初出血后几小时内的临床症状来预测和判定血肿扩大。Fisher
博士通过观察多个脑出血血肿扩大伴周围破裂血管的切片后，提出“雪崩”或“多米诺骨牌”脑出血血肿扩张模型：一些情况下血肿牵拉周围结构组织，迫使颅内多个微小血管破裂，继发活动性出血，扩大的血肿再压迫破裂小血管，切断二次出血。
在单一的血肿内常见多个点的现象，“雪崩”或“多米诺骨牌”
CTA模型中伴有活动性出血“点征”，“点征”可视为经静脉注射后的对比剂外溢现象。该模型不但与血肿扩大患者出现血肿形状不规则、CTA“点征”解释相一致，且与Brouwers等关于APOFε2能加快淀粉样变血管壁衰老、机械脆性增高，使之容易被牵拉破裂的研究相吻合。继发血肿扩大的另一种机制可能是颅内本已经脆弱的血管由于血肿增加或早期炎症反应造成出血病灶周围坏死组织内血管的二次损害。
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血肿扩大的影像学诊断进展
3.1CTA-
“点征”
CTA
“点征”是在CTA原始图像的颅内血肿范围内出现1～2mm增强病灶，单发或者多发，呈斑线样或点样的高密度强化影，CT血管造影对比剂外渗现目前被认为是代表血肿内活动性出血的一个动态过程。对CTA造影时对比剂外溢，CTA“点征”已被证实是独立预测血肿扩大、不良结局和死亡率的有效指标。CTA“点征”可作为筛选出高危患脑出血者的有效影像学指标，正在进行的ICH止血治疗的国际多中心药物研究STOP-IT，已将CTA对比剂外渗现象作为患者入组指标之一，以筛选血肿扩大高危止血治疗的最佳获益患者。目前研究多采用Delgado在2009年提出的“斑点征”标准：1）“点征”存在于颅内血肿范围内；2）在血肿对比剂外渗处至少出现1个对比剂浓聚影；3）斑点比周围血肿密度CT测量值至少大120HU；4）血肿周围存在相邻的不连续走行的正常或异常血管。
3.2CTA-
“泄露征”
Orito
等在“点征”基础上对其影像学方法进行了改良。包括CTA相和5分钟后进行的CTA延迟相扫描，在CTA相图像上设置1个直径为10mm的感兴趣区，对比CTA相和延迟相感兴趣区CT值，以延迟相CT值增高大于10%确定“泄漏征”阳性。结果表明，“泄露征”与“斑点征”两者相比较，“泄露征”在预测血肿扩大方面具有较高的特异性及敏感性，特别是壳核出血患者预测价值更高。但是，此项只选择80例患者，研究的样本量较小，要求高的操作技术人员及复杂的图像后处理工作，现目前还未应用于临床，希望以后能增大病例数、简化操作流程更快的应用于临床。
3.3
血肿扩大预测量表-“九分法”
Brouwers
等提出了“九分法”（即CTA对比剂外渗联合服用华法林药物史、发病首诊CT时间、基线血肿体积评分）来评价血肿扩大，并提出评分4～9分者为血肿再扩大的高危人群，建议加强临床干预。牟振弘等研究结果显示，4～9分组点征阳性、复查血肿扩大、90天病死率较0～3分组明显升高，“九分法”能够有效预测血肿扩大及不良临床预后。“九分法”评分标准：CTA对比剂外渗（阳性3分，阴性0分）；服用华法林药物史（有2分，无0分）；发病首诊CT时间（≤6h记2分，＞6h记0分）；基线血肿体积（＜30ml记0分，30～60ml记分，＞60ml记3分）
