正文
对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS 可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉（B，1）。胃底静脉曲张破裂出血[GOV2和孤立性胃静脉曲张1 型（IGV1）]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS 控制急性出血（B，1）。对出血得到控制的GOV2 和IGV1 患者，首选TIPS 预防曲张静脉再出血（B，1）。
胃静脉曲张最常采用Sarin分级进行评估和管理。Sarin分级主要包括以下4种：（1）GOV1：食管静脉曲张沿胃小弯延伸至贲门以下；（2）GOV2：食管静脉曲张延伸至胃底；（3）IGV1：曲张静脉仅位于胃底；（4）孤立性胃静脉曲张2型（IGV2）：曲张静脉位于胃的其他部位。GOV2和IGV1通常被称为“贲门胃底曲张静脉”。胃曲张静脉的出血风险与曲张静脉的位置（IGV1>GOV2>GOV1）、大小、红色征及肝功能不全严重程度相关。
急性胃曲张静脉出血首选治疗与食管静脉曲张出血类似，包括液体复苏、血管活性药物、抗生素和诊断性内镜等。对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血，挽救性TIPS可以使高达95%的患者获得迅速止血。对于再出血风险较高的胃底曲张静脉出血（GOV2和IGV1），可以优先考虑行TIPS。
GOV1再出血的预防策略与食管曲张静脉类似。TIPS预防胃静脉曲张再出血的效果与预防食管静脉曲张再出血相当。TIPS治疗组胃静脉曲张再出血发生率明显低于内镜下注射组织胶，但TIPS组HE发生率较高，且生存率未改善。需要注意的是，胃静脉曲张出血患者的术前门静脉压力梯度（PPG）通常低于食管静脉曲张出血患者。因此，单纯的减压治疗可能不是最佳治疗方法，应在减压的同时联合曲张静脉或自发性分流道栓塞。对于存在较大自发性胃-肾、脾-肾分流道的患者，或有TIPS禁忌证的患者（如高龄、顽固性HE、肝功能较差等），可以考虑行球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（BRTO）。
四、顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见
1. 对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS 治疗。对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄>60 岁、胆红素>3 g/L、血小板计数<75×109/L 或血钠浓度<130 mmol/L 的顽固性腹腔积液患者，应仔细
权衡TIPS 的风险和获益。
顽固性腹腔积液是肝硬化失代偿期的严重并发症，中位生存时间仅6～12个月。TIPS可以显著改善顽固性腹腔积液患者尿钠排泄和血肌酐水平。RCT和Meta分析结果显示，对于顽固性腹腔积液采用裸支架TIPS与大量抽放腹腔积液联合白蛋白治疗相比，TIPS 控制腹腔积液疗效更佳，但TIPS术后HE的发生率显著升高。二者改善生存的效果仍存在较大分歧
。
Bureau等的RCT研究结果显示，覆膜支架TIPS可以在明显改善复发性腹腔积液生存的情况下不增加发生HE的风险。对于有心脏舒张功能障碍、年龄>60岁、胆红素>3 g/L、血小板计数<75×109/L或血钠浓度<130 mmol/L的顽固性腹腔积液患者[61,65]，预后较差。因此，对于这些患者中应仔细权衡TIPS治疗的风险和获益。
2. 肝性胸腔积液：TIPS 能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效（B，2）。
肝性胸腔积液是由腹腔积液通过腹腔-胸腔直接通道进入胸腔引起的，少数患者可以不伴有临床显著腹腔积液。TIPS可以降低肝性胸腔积液的复发率和减少胸腔穿刺放胸腔积液的频率。TIPS术后肝性胸腔积液完全缓解率和部分缓解率分别为65%和15%，TIPS 术后30 d生存率约80%，而1年生存率为48%～64%。由于缺少对照研究，目前还不明确TIPS是否能改善肝性胸腔积液患者的生存。值得注意的是，TIPS是唯一可以同时解决肝性胸腔积液和顽固性腹腔积液的治疗手段。
3. 肝肾综合征（HRS）：TIPS 可以作为HRS 的一项探索性治疗方法，尤其对于Ⅱ型HRS 患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果（B，2）。
HRS是严重肝病患者在排除其他明确的原因后出现的肾功能衰竭表现。HRS可分为2型，其中1型属于快速进展的急性肾衰竭（2周内肌酐水平>2.5 g/L），通常伴有引起肝功能及其他脏器严重衰竭的诱因（如自发性腹膜炎等）；2型表现为进展平稳的中度肾功能衰竭。肝硬化伴顽固性腹腔积液的患者易并发2型HRS，同时在出现自发性腹膜炎时2型会进展为1型，1型HRS的预后比2型HRS差。TIPS可有效提高肾小球滤过率，增加肾脏血流量，降低血肌酐及醛固酮水平。Brensing等报道，1型和2型HRS患者TIPS术后1年的生存率分别为20%和70%。目前尚缺乏TIPS与其他治疗的对照研究，TIPS在HRS中的应用仍然在探索中。
五、布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的推荐意见
推荐所有BCS 患者接受抗凝治疗（B，2）。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS 治疗（A，1）。混合型BCS 患者考虑行TIPS 治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。BCS-TIPS 评分可用于评估接受TIPS 治疗的BCS患者的预后，评分≥7 分者接受TIPS 治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。
BCS是指肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至下腔静脉及右心房的任意水平。BCS按照其阻塞位置可分为单纯下腔静脉型（仅有下腔静脉受累）、单纯肝静脉型（仅有一支或多支肝静脉受累）和混合型（下腔静脉和一支及以上肝静脉受累）；按照阻塞处的病变特点可分为膜性阻塞、短段狭窄、腔内血栓、纤维条索化、非特异性改变等。
目前我国BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态，推荐所有患者接受抗凝治疗。BCS 的介入治疗主要包括球囊扩张和TIPS。存在膜性梗阻或短段狭窄的BCS患者接受球囊扩张联合支架植入疗效显著。我国BCS患者常见的阻塞类型是下腔静脉型、混合型膜性阻塞及短段狭窄。
因此，接受球囊扩张治疗可使多数患者受益。对于经球囊扩张治疗后症状改善不明显的患者或不适宜接受球囊扩张治疗的患者，尤其是存在广泛肝静脉闭塞、出现不可逆转的门静脉高压及食管胃底静脉曲张等严重并发症、严重肝瘀血伴有进行性肝功能恶化的患者，推荐其接受TIPS 治疗。混合型BCS患者同时存在下腔静脉阻塞和肝静脉阻塞，如果在未开通下腔静脉时行TIPS手术，一方面不能使患者更多获益；另一方面，若后续症状复发需要开通下腔静脉时，TIPS支架的存在也
增加了球囊扩张手术的难度。
因此，对于混合型BCS患者推荐先行球囊扩张及支架植入开通下腔静脉后再行TIPS手术。TIPS手术中使用覆膜支架能够显著降低支架功能障碍的发生率，有利于保证TIPS的长期有效性。TIPS术后患者1年和5年生存率分别可达88%和78%，HE发生率与其他方法治疗的肝硬化患者接近，而支架功能障碍发生率略高于其他方法治疗的肝硬化患者，可能与BCS患者多有骨髓增殖性疾病等血栓前高凝状态有关。BCS-TIPS评分≥7分者接受TIPS治疗后预后可能较差，应考虑肝移植治疗。但该评分仅适用于TIPS治疗的患者，用于评估接受其他治疗的BCS患者预后准确性不佳。
