心脏MRI评估COVID-19心脏受累研究进展

主要观点总结

COVID-19不仅累及呼吸系统，还会导致心肌损伤和心功能异常。心脏磁共振成像(CMRI)可以评估心脏形态、功能和心肌组织学特征。研究发现，约26%-60%的康复出院的COVID-19患者在CMRI上有异常改变。本文综述了COVID-19累及心脏的CMRI表现以及CMRI在康复期患者随访中的应用价值。文中提到COVID-19的心脏受累可能与炎症反应和免疫应答有关，而CMRI可以进行多模态和多参数心脏成像，更全面地识别患者的急性和慢性心血管改变。文中还涉及了与COVID-19相关的儿童多系统炎症综合征及疫苗相关心肌炎的CMRI研究结果，并讨论了CMRI在康复期COVID-19患者随访中的应用价值。

关键观点总结

关键观点1: COVID-19的心脏受累可能与炎症反应和免疫应答有关

病毒感染使患者的免疫反应失调并发生细胞因子风暴，导致炎症细胞聚集，从而引起严重的全身炎症反应，导致心肌损伤。

关键观点2: CMRI可以进行多模态和多参数心脏成像

CMRI可以通过多方位、多序列扫描来全面和准确评估心脏的形态及功能，还能进行心肌组织学特征显像，如评估心肌水肿、坏死及纤维化等病理组织学改变。

关键观点3: CMRI在康复期COVID-19患者随访中有应用价值

CMRI不仅可以显示康复期COVID-19患者的心肌损伤，还可以进行危险度分级，评估心肌的病理组织学改变，为精准诊疗提供影像学依据。

关键观点4: 儿童多系统炎症综合征及疫苗相关心肌炎在CMRI上各有特点

儿童多系统炎症综合征在CMRI上主要发现心肌水肿，而疫苗相关心肌炎的心肌损伤模式与其他原因导致的心肌炎类似，但较轻，且主要累及外侧壁。

关键观点5: CMRI能较全面和准确评估康复期COVID-19患者的心肌损伤

多参数CMRI能较全面和准确评估康复期COVID-19患者的心肌损伤，为精准诊疗提供帮助。

正文

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）。与 COVID-/conmorbidity+ 对照组相比， COVID+/troponin+ 患者在康复早期出现左室功能障碍和 LGE 阳性的概率高出约两倍；然而，该组中出现心肌炎的患者比例 （ 6.7% ） 较低，在此项研究中引起 COVID-19 患者心肌 瘢痕的病因多样，包括一种新定义的微梗死模式，不同于之前猜想的 COVID-19 感染或肌钙蛋白异常，心肌瘢痕是 MACE 主要独立预测因子。

1 . 心肌炎及心包炎

C OVID -19 患者心肌损伤常表现为心肌炎，基于病情严重程度分为暴发性心肌炎与急性心肌炎。 Ammirati 等人研究 ^[17] 发现急性心肌炎的患病率为 2.4/1000~4.1/1000 。据相关组织病理学研究报道，与 SARS-CoV-2 感染相关的心肌炎发生率低。在诊断与 COVID-19 相关的心肌炎之前，必须首先综合考虑患者的临床表现。然而，在 COVID-19 患者中，典型或非典型的临床表现可能均与非缺血性 CMR I 表现相关，包括中层壁、心外膜下、斑块状或分散分布的 LGE 异常信号。

CMRI 可以较准确地显示及评估心肌炎相关的病理组织学改变，包括急性期心肌充血、水肿、坏死及慢性期的纤维化改变等 ^[18-20] 。在最新一版路易斯湖诊断标准中，专家推荐 T ₂ WI 阳性或心肌局部或整体心肌 T ₂ 值增加，再加上一个以 T ₁ 为基础标准，如心肌 T ₁ 值或 ECV 值增加或 LGE 阳性表现，可以增加对急性心肌炎的诊断特异性 ^[21] 。 COVID-19 相关心肌炎在 T ₂ -mapping 上常表现为局部心肌的 T ₂ 值 升高，反映急性期心肌水肿 （ 图 1 、 2 ） ，且 T ₂ 值的升高与高敏肌钙蛋白水平呈正相关 ^[22] 。研究报道 COVID-19 相关心肌炎与常规病毒性心肌炎类似，主要累及左心室下壁、侧壁和下外侧壁心肌 ^[23-25] ，少见受累部位包括左心室基底及中间段、前室间隔以及外侧壁。研究发现，与 COVID-19 相关心肌炎相比，常规病毒性心肌炎受累心肌病灶面积较为局限，心肌水肿和 LGE 更为明显 ^[26] 。 Chen 等 ^[27] 对 COVID-19 患者进行 CMR I 扫描，发现 25 位 COVID-19 患者原始 T ₁ 、 T ₂ 及 ECV 值均高于正常健康对照组，说明心肌炎性水肿是其常见损伤类型。 COVID-19 患者也可以出现心包炎表现， Brito 等 ^[28] 对 54 例学生运动员进行 CMR I 和超声检查，发现 19 例 COVID-19 患者出现心包强化，且伴有心包积液，提示合并有心包炎。

图 1 COVID-19 累及心肌 CMRI 表现（摘自 Huang 等 ^[24] ）。 图 a~e 为 一例 60 岁男性患者在心悸发作 2 个月后的 CMRI 图像。 a ） STIR T ₂ WI 图像心肌未见明显高信号； b ）延迟强化图像，显示室间隔前部 及下部 有少量条状强化影（红箭）； c ） T ₁ -map 图像，显示室间隔前部及下部的 T ₁ 值升高（黑箭）； d ） T ₂ -map 图像，显示室间隔前部及下部的 T ₂ 值升高（黑箭）； e ） ECV 图像，显示室间隔前部及下部的 ECV 值增加（黑箭）。图 f~i 为一例 29 岁女性患者在心悸发作 1 个半月后的 CMRI 图像。 f ） STIR T ₂ WI 图像，显示左心室心肌信号弥漫性增高（白箭）； g ）延迟强化图像，显示 左心室 心肌未见明显强化； h

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