主要观点总结
支付方式改革成效显著，全国统筹地区实现按病种付费全覆盖，包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费。政策工具丰富，支付机制不断完善。医保、医疗机构和患者三方初步实现共赢。同时，也面临着医疗费用增长与支付方式管理矛盾、改革质量提升空间较大等问题。医保结算改革、异地就医住院费用管理等方面也取得积极进展。未来，将加强支付改革工作协同，推进2.0版分组落地实施，完善配套管理机制，加快新药、新技术医保价格项目的纳入。
关键观点总结
关键观点1: 支付方式改革成效初显
全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，实现统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。基金运行平衡、使用效率提升；医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善；患者就医经济负担减轻，住院自负费用稳中有降。
关键观点2: 五大机制不断完善
特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组五大机制在支付方式改革中不断完善，政策工具更加丰富。
关键观点3: 一季度已拨付金额1657亿元
全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元，有效缓解了医院运营压力。
关键观点4: 异地就医住院费用管理稳步推进
截至一季度末，除了部分省份外，大部分省份开展了省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，有效推进医保结算改革的深入。
关键观点5: 未来工作计划与举措
未来将采取统筹推进多元化支付体系建设、加快完善配套管理机制、加强支付改革工作协同、着力提升数智化管理水平等举措，紧盯三年行动计划收官重点任务，推进医保支付改革走深走实。
正文
目前，DRG/DIP均针对新药、新技术的使用设置了补充支付机制，如分值加成、特例单议、除外机制等。但新技术和新项目常常面临缺乏准入规范、医保支付不足等挑战。
专家认为，各地医保部门可以逐步探索应用卫生技术评估(HTA)方法，对新药、新技术的临床价值、创新价值、经济价值、社会价值等进行综合评估。对于临床必需且对病种分值有较大影响的新药、新技术等项目，经专家论证及数据验证后，可对相应费用单独计算加成分值，以体现价值付费导向。
以上海为例，上海市是国家首批确定的DRG/DIP双试点。据上海市医疗保障局医药服务管理处副处长吕大伟介绍，上海市多措并举支持创新，支持生物医药产业发展。不仅建立了特例单议智能评审“绿色通道”。对于全市累计应用达到１００例以上的成规模的新技术应用，还可以独立成组，为成规模新技术应用设置独立成组的“绿色通道”，单独确定更高、更合理的支付标准。
广东省广州市医疗保障局局长邓佑满表示，广州迅速落实国家按病种分值付费2.0版病种库相关要求，2025年起启用本地新版按病种分值付费病种库，同步优化特例单议、数据工作组等配套机制，提高按病种分值付费运行效率。此外，作为国家按病种分值付费示范点，广州在病种分组、激励机制、协商共治、信息化支撑、支持创新医药等5个方面加强创新探索，在国家2.0版分组方案基础上增加诊断归类、双诊断病种，有效解决“新技术成组难”“同类疾病入组不同病种”等问题，更好保障临床诊疗需求；建立连续性的“结余留用”激励机制，激发医疗机构合理诊疗内生动力。
北京市医疗保障局等九部门本月发布的《北京市支持创新医药高质量发展若干措施 （2025年）》明确提出，“创新药企向药监部门提交新药上市申请后，即可与医保、卫生健康部门沟通，提前做好医保准入和入院使用准备。对符合条件的创新药，不计入DRG病组支付标准，单独支付。鼓励1类创新药获批上市后1个月内快速挂网，在本市医疗机构率先使用并给予重点支持，可备案不计入基本医保自费率指标。对创新价值高但临床数据较少、实际证据不充分的药物，通过真实世界研究验证其临床价值的医疗机构给予资金支持。”同时，“将创新药械（如手术机器人、首台套设备等）的使用情况纳入公立医院绩效监测。定点医疗机构可按规定申请DRG付费新技术除外。”
记者在同日国家医保局举办的“医保部门助力科技创新”分享会上获悉，目前，我国已发布的27批医疗服务价格立项指南中，涉及新产品、新设备的新增价格项目达100余项，包括人工心脏、人工瓣膜、质子放疗、人工喉、脑机接口等。
“国家医保局近期设立一批前瞻性包容性价值项目，就是要引领创新型医疗技术加速落地，科技成果加速转化，企业付出得到回报。”国家医保局办公室新闻办主任张元智表示，我们既支持引领医疗科技创新，也通过医保基金战略购买、医药价格调控管理等手段降低患者就医费用，让这些先进的诊疗技术更加可及、更可负担，为全体人民生命健康提供坚实保障。
《中国医疗保障支付方式改革发展报告（
2023-2024)
》显示，
新支付环
境将倒逼我国医药产业更加重视真正的技术研发和数据积累，聚焦于临床上真正未满足的需求来开发新产品，并在厂商利润追求和医院收入结余的博弈空间内制定适宜的价格，使患者、医疗、医保和厂商的利益得到良性平衡。可以预见，我国医药产业中注重技术研发、品牌积累、合理定价、合理推广的新模式将会成长起来，厂商间有望在创新、高效、价廉等方面展开良性竞争，而价值明确、价格合理的创新技术将成为产业的主流。
编辑：李瑶
版式编辑：余远泽
审校：马飞、张松
