正文
流程图1——产科患者
全身麻醉的安全管理
该流程图强调了麻醉前计划和准备的重要性，并描述了快速顺序诱导和喉镜的最佳实践。通过了解妊娠期间的生理学差异，采用最佳实践技术，使气道问题最小化。
麻醉前准备
气道评估：对于每一例接受产科手术的女性患者，均应评估其气道情况，以预测可能的气管内插管、面罩通气、SAD置入、颈前气道通路建立存在的困难。许多因素均可引起气道管理困难（见表2）。应对上述因素进行评估。在进行任何麻醉之前，应去除口腔内容物（oral piercings），因为在气管内插管期间，上述物质可能会引起创伤和出血，若上述物质小片分离，则可能增加误吸风险。
对于预期有明显困难气道的患者，不适宜进行快速顺序诱导，产前应制定具体的麻醉和产科管理方案。
禁食与预防性应用抗酸剂：妊娠妇女的胃清除情况与非妊娠妇女相同。分娩和阿片类药物镇痛可延迟胃排空，尤其是食物排空， 但胃排空在分娩后18 h可恢复正常。
现有择期非产科手术指南建议，术前禁食6 h，禁饮2 h。择期剖宫产前最常见的胃肠准备方案为：术前晚上和麻醉前2 h联合应用H2受体拮抗剂，使用或不使用促胃动力药。若采用全身麻醉，麻醉诱导前需即刻给予枸橼酸钠。
在分娩期间，胃排空减慢无法预测，分娩期间进食可增加胃残留量。英国分娩建议为，将妇女分层为全身麻醉低危和高危人群。低危人群妇女宜进食清淡饮食。高危人群妇女不宜进食，可饮清澈液体，以等渗饮品为佳，同时每6个小时口服H 2受体拮抗剂。如分娩时需要采取麻醉，应静脉输注H 2受体拮抗剂，以降低拔管时误吸风险。对于接受择期剖宫产的患者，宜给予枸橼酸钠。
胎儿宫内复苏：在进行紧急手术分娩之前，必要时，应进行胎儿宫内复苏。将待产妇女转运至手术室后，需再次评估手术的紧迫性。
疼痛管理团队
在进行每项手术前，均应根据世界卫生组织手术清单逐一核对。各医疗机构可根据当地情况适当修改清单内容，以符合剖宫产或经阴道分娩要求，一些医疗机构还可根据麻醉药清单进行逐一核对。产科医师应告知麻醉医师产妇的详细情况和手术紧迫性。应该制定一个明确的流程，以备必要时联系另一名麻醉医师。必要时，应延迟麻醉诱导，等待另一名麻醉医师的到来。在医院内，强烈推荐采用标准化的气道装置。麻醉团队应熟知气道推车内的物品，并定期进行检查。
表1——唤醒患者或
继续进行手术
麻醉诱导前，如出现气管内插管失败，麻醉医师应与产科医师讨论是唤醒患者还是继续手术。制定决策时需要考虑下列因素：产妇情况、胎儿情况、管理团队经验和临床环境（见表1）。表1强调了需要考虑的众多因素，每例患者可出现多个因素。在此阶段，麻醉医师需考虑是否继续进行麻醉，并置入SAD用于患者的气道管理。
与母亲情况不佳相比，胎儿情况不佳为进行紧急剖宫产的更常见适应证。对于麻醉医师而言，与胎儿安全性相比，母亲安全性是需要优先考虑的更重要因素。母亲通常心甘情愿接受一些风险操作，以确保新生儿获得良好的转归。对于大多数患者，可延迟考虑维持胎儿情况。有研究显示，若胎儿窘迫的诱发原因不可逆，则随着胎儿心动过缓与分娩间隔时间的延长，胎儿pH值显著下降。不可逆性原因包括严重胎盘早剥、胎儿出血（从破裂的前置血管）、子宫破裂伴胎盘/胎儿被挤出、脐带脱垂、持续性心动过缓和助产分娩失败。潜在的可逆性原因包括硬膜外麻醉/镇痛后子宫过度刺激、低血压和主腔静脉受压。
进行全身麻醉的重叠适应证包括母亲情况不佳、对复苏无应答和不可逆性原因所致的胎儿窘迫（尤其是快速蛛网膜下腔麻醉或清醒插管不可行时）。需唤醒产妇的明确适应证包括在优化SAD和面罩管理时仍存在声门周围气道肿胀和持续气道阻塞。在英国，对于大多数接受择期和紧急剖宫产的妇女，插管失败后可继续全身麻醉进行手术。
快速顺序诱导
在术前准备和麻醉诱导期间，手术室噪音应最小，以减少医务人员分心情况，确保所有医务人员能够意识到病情的发展。
患者最佳体位：在进行首次插管时，选择最佳体位非常重要。除外子宫侧位（lateral uterine displacement），还可考虑头抬高位。头抬高20~30°位能够增加妊娠妇女的功能残气量，以及非妊娠肥胖和非肥胖患者的安全呼吸暂停时间（safe apnoea time），也可以降低大乳房所致的喉镜插入困难，改善喉镜检查视野，减少胃食管反流。对于病态肥胖患者，进行直接喉镜检查时，采取“倾斜位（外耳道对准胸骨上切迹）”的效果优于标准“嗅物位（sniffing position）”。一些发型亦可影响颈部伸展度，导致插管困难。患者在麻醉前需要对发型进行处理。
预充氧：预充氧能够增加呼吸暂停期间肺的氧储存量。潮气末氧分数（FETO2）为肺排氮作用的最佳指标，建议维持FETO2≥0.9。可采用呼吸-呼吸氧监测（breath-by-breath oxygen monitoring）监测上述指标；这可通过二氧化碳描记图加以验证，因为存在无效腔和大量新鲜气流可稀释FETO2，可致显示出FETO2错误值。新鲜气流速度≥10 L/min才能满足有效排氮作用的需求，面部面罩密封（tight mask-to-face seal）有助于减少气体流通（air entrainment）。大多数麻醉医师主张预充氧≥3 min，在1类剖宫产中亦如此。然而，既往研究和最近的计算机模型显示，对于足月妊娠产妇，预充氧2 min已经足够。
