专栏名称: 中国医疗保险

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药品目录动态调整怎么搞？专业人士6大建议支招

中国医疗保险 · 公众号 · 医学 · 2017-04-24 19:10

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答：和世界上大多数全民或社会医保不同， 我国医保对药品采用“正目录”式管理。 这一管理方式决定了纳入目录的处方药品数量有限，是基于医保目录形成的历史沿革、医保基金承受力有限、引导合理用药和药品供给侧治理效率等多因素综合考量的结果。相对狭窄的目录范围必然以牺牲满足临床需求的多样、多层次和可选择性为代价。 从长远来看，我国的医保药品目录终将以“负目录”式管理作为远期目标，这也是符合医学客观规律的做法。 因此，本次医保药品目录采用动态调整的方式管理，一方面，可以充分顾及临床用药需求，可以及时纳入获得充分临床证据、药物经济学证据和有益于医保基金长期可持续运行的新药、准新药纳入目录，让患者及时分享社会科技进步带来的益处，另一方面，也能将在实践中证实不适宜医保基金支持或存在较多的不良事件报道、缺乏足够的临床疗效以及可能危及医保基金运行安全的药品及时从目录中剔除。目录动态管理所需要的信息、技术和管理手段目前均已具备，则为实现这一想法提供了现实条件。

动态调整医保药品目录需要综合考虑：1）为提高全民医保的保障能力、减轻参保群众负担，同时充分顾及医保基金安全、可持续运行的要求，应将医保药品目录的调整工作与医保支付方式调整、药品医保支付标准的制定工作有效结合起来，在充分保障参保人权益的同时，采取共付的方式引导、促进合理用药，节约医保和社会资源；2）医保目录动态调整应遵循决策循证的原则，纳入和剔除药品均应充分考虑临床因素、药物经济学证据、管理学依据和充分协调社会福利与产业创新效率间的关系。

医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则。

答： 1） 新批准的药品是否动态纳入医保目录，应视新药属性和审批类别而定。 按照新的药品注册分类，第一类“全球新”的药品，若属于作用机制上创新、突破性治疗方式、“me first”类的药品，取得新药批件的基础仍然是有限的、受控的临床试验环境，尚需取得“真实世界”一般和特殊人群的疗效及安全数据进行进一步的评价，也有可能存在一定的用药风险，此时将其纳入医保药品目录，固然可以激励企业创新、为民众带来使用创新治疗手段的机会，但与之相伴随仍存在相当的风险，医保作为惠及全民的制度安排，理应考虑由此引起的用药激励进而相应放大的在“真实世界”新药探索性治疗的风险。对于其他类别的新批准药品，包括“me too”类、首次进口药、新的给药途径或剂型等，均应根据其临床风险和监管要求，设置相对应的观察期，待具备足够的临床及药物经济学证据后再纳入医保目录。对于通过一致性评价的首仿药和其他仿制药，则应持鼓励的态度，积极纳入医保目录，以尽快形成仿制品替代而节省医保基金。

2） 专利药。 专利药是否纳入医保目录，取决于其临床价值、是否具有不可替代性以及和现有疗法相比是否具备足够的卫生（药物）经济学价值，同时还应充分考虑医保基金可承受。一旦纳入，针对专利药还应设置相应的医保支付标准，以平衡临床用药需求和医保基金的可承受性。

3） 非独家品种。 非独家品种原则上应按照现有方式以通用名纳入医保目录。对于化学药，在仿制药质量与疗效一致性评价工作未取得阶段性成果之前，适当设置不同质量分组，相对应设立不同的医保支付标准，鼓励、引导药品生产企业积极参加推动仿制药一致性评价工作。待仿制药质量与疗效一致性评价工作取得阶段性成果后，则设立统一的医保支付标准，对品牌、优质仿制药的使用支付则强调医保与患者进行合理分担。