【头条】凶险性前置胎盘患者行剖宫产的麻醉管理

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关于孕妇前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断，尚无确切的诊断依据。孕妇在产前超声检查时若发现前置胎盘，或怀孕期间出现阴道流血的情况，且既往有多次妊娠病史或剖宫产史，需高度怀疑为胎盘植入，有必要进行MRI检查，以便更加明确地诊断是否有胎盘植入的情况，较准确地显示胎盘植入的部位、肌层及周围器官的受累情况，为临床明确诊断及进一步治疗提供可靠依据[10]。

此例为凶险性前置胎盘，且MRI提示胎盘植入侵及膀胱。凶险性前置胎盘合并胎盘植入可能导致产后大出血、子宫切除、DIC和羊水栓塞。麻醉医师对这类患者进行术前风险评估和准备时，应该充分估计和预测术中可能出现的风险或并发症。对存在的风险要与患者及家属、手术医师进行充分的沟通交流，必要时请多学科医师会诊讨论手术风险，并告知行政主管部门手术风险，取得多学科和行政主管部门的支持，有利于风险防范[11]。对本例患者于术前组织多学科会诊，包括产科、麻醉科、泌尿科、介入科、输血科及医务处，参与术前讨论及术中管理方案的制定。术前讨论决定：拟在行剖宫产时，待胎儿取出后，在腹主动脉球囊阻断情况下进行剖宫产后期处理，减少出血；同时由医务处作为应急指挥部，统一协调术中事务，调度用血及处理可能术中突发事件，保证手术安全。

2.2 术中管理

2.2.1 实际麻醉术中管理

2.2.1.1 麻醉方法选择

选择全身麻醉，快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI）下行全身麻醉。

2.2.1.2 实际麻醉过程

患者入室后，核对患者，确认签署知情同意书及在医务处备案；核对备血情况：红细胞（RBC）8 U，新鲜冷冻血浆（FFP）1000 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U；常规监测便携式监护仪无创血压（NIBP），ECG，脉搏血氧饱和度（SpO2）（上肢）。吸氧，开放双上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉测压，局部麻醉下行右颈内静脉置管（双腔）、行D-J管输尿管置入、经右侧股动脉行腹主动脉鞘管置入并进行X线摄影定位。同时监测左侧下肢大拇趾SpO2（用于腹主动脉球囊阻断时，判断球囊是否阻断腹主动脉血流）（见图1）。诱导前，BP 145/89 mm Hg，SpO2 96%，HR 95次/min，给氧去氮5 min。在产科医师消毒铺巾后，静脉给予丙泊酚150 mg，患者意识消失后按压环状软骨，静脉给予琥珀胆碱80 mg、艾司洛尔30 mg。在可视喉镜下插入6.5#气管导管，行机械通气，开始切皮的同时吸入2%~3%七氟烷。13 min后剖宫取出一女婴，1 min Apgar评分8分，5 min后9分，停止吸入七氟烷。静脉给予咪达唑仑4 mg、芬太尼0.2 mg、顺阿曲库铵10 mg，静脉泵入丙泊酚5~6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1。结扎脐带后，行腹主动脉球囊阻断，行胎盘剥离，间歇松开腹主动脉球囊以观察切口出血情况，待无明显出血后，松开球囊。

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