【病例分享】《新医神外双周刊》第二十期：颅内动脉瘤栓塞术后复发的治疗

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8 个弹簧圈（美国 EV3 QC-7-30 3D， 美国 EV3QC-4-10，Helix， 美国 EV3 QC-3-8,Helix， 美国 EV3 QC-3-8，Helix， 美国 EV3 QC-2-8，Helix， 美国 EV3 QC-2-6，Helix， 美国 EV3 QC-2-6，Helix， 美国 EV3 QC-2-4，Helix）， 每放入一个弹簧圈均做一次造影，第 8 个弹簧圈放入后复查造影动脉瘤不显影。 手术结束，固定鞘管，患者麻醉未醒，生命体征平稳，带气管插管返 ICU 病房监护。

术中

术后复查DSA，动脉瘤完全栓塞

讨 论

1.栓塞技术对术后复发的影响

血管内治疗弹簧圈的填塞致密程度常用填入弹簧圈的体积与动脉瘤瘤体总体积的比值来衡量。相关报道指出 [9] ，初次栓塞致密程度较低的动脉瘤其栓塞后复发率更高，提示当填塞程度在22%以下时，随着填塞程度的不断提高，栓塞术后复发率不断降低。其原因可能是当动脉瘤填塞程度较低时，瘤腔内血流运动仍较明显，弹簧圈容易受到血流冲击而被压缩，瘤腔内血栓也更容易受血流冲击而溶解 [5] ，从而使残腔扩大进而导致复发。此外，低空率网络支架可以有效的将动脉瘤与载动脉瘤的动脉血流阻隔开，使进入动脉瘤腔的血流量减少，降低瘤腔内的血流速度，促进瘤腔内的血栓形成，降低动脉瘤的复发率 [10] 。

2.血流动力动力学变化对介入术后复发的影响

动脉瘤血流动力学特点以及介入手术治疗均影响动脉瘤血流动力学改变程度，也会成为颅内动脉瘤血管介入手术治疗术后复发率因素之一。作为影响动脉瘤转归最重要因素之一血流动力学，颅内动静脉畸形（AVM）完全栓塞、静脉瘘（AVF）彻底栓塞、血管颈宽度狭窄支架成形、血管闭塞再次疏通、颅内外血流循环重建等均可降低颅内载瘤动脉的血流流量，减缓动脉血管壁机械冲击力，以此治愈或预防颅内动脉瘤复发可能性 [11] 。应将动脉瘤介入栓塞治疗后残留腔大小与动脉瘤腔内血流流速呈现反比相关率，使动脉瘤腔内栓塞不完全与血流在介入治疗后加速显著 [12] 。颅内动脉瘤经过介入栓塞，仅对动脉壁上异常膨出部分进行了填塞，而动脉瘤颈部分仍然处于开放状态，致使血管新生组织内膜不易生长，血流动力学上不可再做阻断血流对动脉瘤作用，特别是处于动脉分叉处部位的动脉瘤，因血流不断冲击动脉瘤血管内壁，极易造成动脉瘤复发或新生动脉瘤出现。

3.处理血管内介入治疗后复发动脉瘤时，不仅需要作好充分的术前评估，术中同样需要多项备选措施，只有掌握处理各种复发情况的手术技巧，才能确保在安全有效的情况下实施手术治疗。因此，充分认识复发动脉瘤的复杂性，掌握这 些手术技巧，才能尽可能减少手术并发症，这也是手术治疗复发动脉瘤的优点，减少不确定性预后的发生。随着血管内介入治疗技术由大型医院向地方医院的普及和时间的推移，栓塞术后复发患者将日益增多，但大部分地方医院尚无足够的手术经验和先进的设备行动脉瘤夹闭治疗，这部分患者必然转向大型医院，就需要我们对此类疾病有更加充分的认识。随着颅内动脉瘤血管内介入治疗的普及及其高复发率，复发动脉瘤的手术治疗将成为神经外科医师的一种新挑战，面对这种复杂病例，医生丰富的经验及过硬的技术是必备的。

4.与常规动脉瘤相比，复发性动脉瘤的治疗在技术上更具挑战性。虽然再次介入栓塞是首选的治疗方法，但在某些情况下需要显微外科夹闭才能最终闭塞动脉瘤。且在适合的病例的，开颅夹闭可取得影像学上的高闭塞率和低的治疗相关并发症，但当瘤颈处有弹簧圈游离或者动脉瘤夹直接夹闭瘤颈困难时，术者应考虑包括搭桥在内的其他策略。总之，当颅内动脉瘤介入栓塞术后因复发而需再治疗时，对于前循环动脉瘤，介入栓塞术与开颅夹闭术均能达到理想的治疗效果，对于后循环动脉瘤，更倾向于介入栓塞术，但必要时可行开颅夹闭术，或者两种技术联合亦是安全、有效的方法。

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