正文
② 右肾重度积水，长期尿液外渗，在周围引起炎性反应、组织增生，增生组织与腹腔的组织与血管粘连，术中有可能大出血；
③ 需切除膀胱和右肾，手术创面大，渗血较多。
术前应充分准备RBC，新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP），冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo）。如果预计出血≥3倍血容量（60~75 mL/kg），则还应准备PLT。
由于担心恶性细胞全身转移，关于对肿瘤患者使用术中自体血液回收这一技术，大多外科医师和麻醉医师持否定态度。是否应使用术中自体血液回收技术，目前尚无定论[2]。本例患者术前尿常规白细胞198/μL，可能存在泌尿系统感染，又存在膀胱恶性肿瘤，故不准备使用自体血液回收技术。
2.2 术中管理
2.2.1 麻醉诱导
患者入室后予吸氧，监测心电图和脉搏血氧饱和度，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管测量有创动脉压。诱导前输注完500 mL晶体液，使用快速顺序诱导全身麻醉，予舒芬太尼30 μg、咪达唑仑2 mg、丙泊酚80 mg、国产罗库溴铵40 mg诱导插管。
2.2.2 麻醉诱导分析
患者右肾重度积水，仰卧位时，包块压迫下腔静脉，回心血量减少；术前禁饮、禁食，血容量轻度不足；麻醉药物扩张血管，减少心排量，三者叠加，可导致血压明显降低。监测有创动脉压后再开始麻醉诱导，以及时发现低血压；诱导前输注完500~1000 mL的液体；准备好升压药物；这些均有必要。
对测量血压袖带充气加压时，动脉搏动会产生振动。监护仪无创测压是指，通过测量压力改变时动脉振动幅度的变化来测量血压（见图2）。心排量降低时，动脉振动幅度的变化变小，严重时甚至测不到，这时监护仪无创测压不准确，应通过动脉穿刺置管测量有创动脉压[3]。
手术操作时，可能会损伤血管导致大出血，故应在双上肢开通静脉，以保证快速输液时有足够的通道。行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管，以监测中心静脉压力，同时在上腔静脉提供一个快速输液通道。
2.2.3 术中管理
手术开始后顺利，生命体征平稳，手术进行1.5 h后，外科医师操作时弄破患者下腔静脉，30 min内失血量达3000 mL，心率（HR）160次/min，动脉压（ABP）58/34 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心静脉压（CVP）由8 mm Hg降至3 mm Hg。立即再在上肢开通另一静脉通道，经3个静脉通道快速输注羟乙基淀粉（HES）130/0.4和乳酸林格氏液，同时在保温箱加温一批胶体和晶体，输注液体均需加温到38~39℃。经中心静脉泵注去甲肾上腺素1~3 μg·kg-1·min-1，血压低时，间断推注肾上腺素0.5~1 mg。
因是恶性膀胱肿瘤，且包块切开时有坏死组织，未使用自体血液回收技术。
联系输血科准备RBC和FFP，被告知已备好的血液制品已用于昨晚急诊手术患者，AB型FFP已用完，昆明市中心血库也无AB型FFP，RBC仅有2000 mL，Cryo仅有30 U，PLT无。因为血荒，手术当天无更多的血液制品。
取AB型RBC 2000 mL和Cryo 30 U至手术间备用，在外科医师缝住下腔静脉破口前暂不输注RBC和Cryo，继续快速输注加温的HES 130/0.4和晶体液，以人工胶体为主。维持收缩压（SBP）在80 mm Hg左右。监测体温，使用热风机对患者进行保温，体温维持在 35.2~36.5℃。静注血凝酶1 KU，在患者家属签署大剂量氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）使用同意书后，为患者持续泵注大剂量的TXA， 100 mg/kg负荷量半小时内泵完，随后以10 mg·kg-1·h-1剂量持续泵注，直至术毕。外科医师缝住下腔静脉破口后，输注AB型RBC 2000 mL和Cryo 30 U，再静注血凝酶2 KU，维持CVP在6~8 mm Hg，输注RBC和Cryo时，静注呋塞米10 mg，以避免快速输注血液制品而导致容量超负荷。随着出血止住，逐步减小去甲肾上腺素剂量，ABP维持在100~120/60~80 mm Hg。输注RBC前进行动脉血气分析：酸碱度（pH）7.06，动脉血氧分压（PaO2）346 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33 mm Hg, 碱剩余（BE）-19.3 mmol/L，乳酸10.3 mmol/L，离子钙0.67 mmol/L（正常值：1.15~1.35 mmol/L），血细胞比容低于15%，血气分析仪测不出Hb，给予5%碳酸氢钠300 mL静脉输注{补给量计算公式：补5%碳酸氢钠（mL）=[BE绝对值×体重（kg）/4]} [4]，葡萄糖酸钙2 g静滴。手术快结束时，总出血量8000 mL，经容量复苏后HR 90~100 次，ABP 110~130/60~80 mm Hg，CVP 6~8 mm Hg，停用所有升压药物。总输液量10100 mL，其中HES 130/0.4 6000 mL，乳酸林格氏液1500 mL，RBC 2000 mL, Cryo 600 mL；总出量10000 mL，其中失血量8000 mL，尿量2000 mL。
