抗凝药审方案例分享

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审核要点：部分依诺肝素原型药物通过肾脏途径排泄，患者肾功能不全，应调整依诺肝素用量。

案例2：女性，92岁，44kg，因“胸闷气喘10余年，加重2周”入院。既往有高血压病史，长期口服苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po，血压控制在120/60 mmHg左右；既往有糖尿病病史，长期口服阿卡波糖片 50mg qd，血糖控制尚可，入院时肌酐清除率（Ccr）：25 ml/min。

临床诊断：房颤、慢性心功能不全、糖尿病、高血压、肾功能不全

处方：达比加群酯胶囊 110mg bid po

审核要点：大约80%的达比加群通过肾脏排泄，重度肾功能不全患者（Ccr<30ml/min）不推荐使用达比加群酯，应换用其他抗凝药物。（非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议. 中华心血管病杂志, 2014, 42(5): 362-369. ）

案例3：女性，50岁，47kg，因“胸闷气短10余年，加重1月余”入院。既往有高血压病史，长期口服苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po，血压控制在130/60 mmHg左右，入院时肌酐清除率（Ccr）：18 ml/min。

临床诊断：房颤、高血压、肾功能不全

处方：利伐沙班片 20mg qd po

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