临床药师参与一例血流感染诊治的案例分享

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会诊目的

血培养中发现 CRKP

病情分析

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评估感染灶

肺部感染：患者存在肺部感染的高危因素：肺部创伤、严重的颅脑外伤（意识的改变）、气管插管机械通气。同时患者有明确的肺部感染的临床表现、感染指标变化、影像学变化及微生物学资料，肺部感染可以确定。

血流感染：患者存在血流感染的高危因素：深静脉置管；同时有明确的临床表现：发热、寒战，当天的感染指标升高、血培养找到革兰氏阴性菌；明确的微生物学证据：肺炎克雷伯菌，血流感染可以确定。

2

评估微生物

肺炎克雷伯菌。

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评估病情

2019-12-20患者出现了一过性的体温升高，原本稳定的呼吸功能，在当天出现了血氧饱和度下降。

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评估耐药

早期的肺部感染为全敏感的肺炎克雷伯菌，而后期出现的血流感染则为头痛的CRKP。

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评估抗感染治疗效果

2019-12-04至2019-12-12针对头孢曲松治疗是有效的，但从2019-12-13开始，血象成缓慢上升的趋势，即便换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想。怀疑血流感染的第一时间换用的美罗培南治疗有效。

在评估的过程中我们还会发现几个有趣的“细节”

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2019-12-04 至 2019-12-12 头孢曲松治疗有效，但从 2019-12-13 开始感染出现波动换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想，这个现象的原因是什么？

分析 ： 早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是疗效满意的重要因素， 2019-12-13 开始出现的血象缓慢升高的原因有两个：首先与肺部损伤的基础相关，其次与可能产生耐药的肺克有关。头孢哌酮舒巴坦 3.0g q12h 的治疗方案对敏感的肺克可能有效，但对于耐药的肺克而言治疗效果就有限了。

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血培养检出的 CRKP 中碳青霉烯的 MIC ，亚胺培南 MIC ＝ 1μg/ml 、厄他培南 MIC≥8μg/ml 、美罗培南抑菌圈的大小为 15mm 均提示为耐药，亚胺培南 MIC 值是 1μg/ml 为什么也报耐药？

分析 ： 这是 VITEK2 compact 的 AES 专家系统作出的修改，厄他培南、美罗培南均为耐药的情况下，专家系统会把亚胺培南的敏感性修改为 “R” 。

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为什么血培养提示是 CRKP ，而美罗培南 1.0g q8h 的治疗方案在 2019/12/21 至 2019/12/23 期间治疗有效的？

分析 ： 这个还是要回到药敏结果来看，亚胺培南测定的 MIC 值为 1μg/ml ，美罗培南提示耐药，一般情况下亚胺培南和美罗培南的敏感性是相似的，通过这个看似有点矛盾的结果，个人推测虽然提示对美罗培南耐药，但其 MIC 值相对偏低是美罗培南 1.0g q8h 有效的原因之一，这里需要特别强调的一点是，这个仅仅是推测。

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美罗培南 1.0g q8h 的方案继续吗？

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