正文
⑦ 多器官功能衰竭：是休克晚期致死的重要原因，而且衰竭的器官越多，病死率越高。如有3个器官发生功能衰竭，病死率可高达80%以上[2]。
2.4 肿瘤复发与转移
大量失血必然需要大量输血。异体输血不仅可以引起输血反应、移植物抗宿主病、自身免疫性疾病，以及感染乙肝、丙肝或艾滋病等，也可以影响肿瘤患者的预后[5,6]。关于大肠癌患者输血与不输血的对照研究显示，输血患者术后转移率明显增加（见表1）[7]。大量失血及异体输血还可以导致免疫功能下降，其中免疫抑制的机理主要与细胞免疫及体液免疫介导有关，免疫功能下调作用见表2[8]。
3. 术前准备
3.1 重视术前评估
医师应牢记，手术不是肿瘤患者唯一的治疗方式。术前麻醉医师与外科医师应该根据病史和体格检查认真评估手术和麻醉风险，了解肿瘤的大小、部位及比邻关系、手术切除难度与难点，对于手术治疗预后明显不佳的肿瘤患者应该谨慎掌握手术指征。对于预计能够切除肿瘤而又复杂的手术，应该组织外科、麻醉、内科、放射治疗、介入、放射诊断、输血科等多科专家一起讨论，集思广益，以制定详细的方案，包括确定手术的可行性，能否完整切除，如果不能完整切除是否有补救措施，预计失血量，怎样进行血液保护等，减少手术风险等[9]。
3.2 纠正贫血、备足血源
若术前长时间贫血的肿瘤患者耐受失血的能力明显下降，估计术中潜在大失血风险，应及时补充红细胞，最好保证血红蛋白（Hb）在10 g/L以上，否则，患者很容易出现术中失血性休克。
输血科应备足血液成分，以保证术中大出血时有足够的血液供应。大量失血时除考虑补充血容量外，还需要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超过血容量的20%，应该备红细胞；预计失血量超过血容量的50%，除准备红细胞外还应备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失血量超过血容量的80%，应备冷沉淀、血小板及新鲜血浆等所有血液成分。
3.3 术前血液保护措施
3.3.1 介入治疗与化学治疗（化疗）
若在术前先行介入治疗将肿瘤的供血血管栓塞，则可大大减少术中大出血的风险；术前介入化疗（如治疗肝癌）可以使瘤体明显缩小，从而减少术中失血。对于部分肿瘤患者，如卵巢癌晚期并大量胸水、腹水患者，术前行辅助化疗能明显减少胸、腹水的生成，减少术中失血[9]。
3.3.2 术前促红细胞生成素的应用
术前采用促红细胞生成素rHuEpo刺激造血，同时补充铁剂，可以使患者红细胞有一定的提升[10,11]。
3.3.3 预防性止血及抗纤溶药物的使用
这些药物包括抑肽酶、氨基己酸、氨甲环酸等。Henry 等[12]指出使用抑肽酶可减少大手术术中出血和输血量。但是当患者再次接触抑肽酶时，可能发生严重的过敏反应。使用抑肽酶也有可能增加肾衰竭、心肌梗死、中风和死亡的发生率[12,13]。Ho等[14]也在文献中提到使用氨基己酸和氨甲环酸能减少失血量。而且与抑肽酶相比，其不良反应小，费用也更少。现有些错误的观点，即抗纤溶药物可能导致血栓形成，甚至导致深静脉血栓[14]。但是许多空白对照研究都表明使用这些药物并不会增加术后血栓形成的发生率[15,16]。一项囊括2万例患者的荟萃分析（Meta分析）表明使用抑肽酶、氨基己酸或氨甲环酸不会增加血栓形成的几率[17]。但由于肿瘤患者通常都处于高凝状态，因此是否使用抗纤溶药物还存在争议[18,19]。
3.3.4 术前自体贮血
Hb正常（Hb>110 g/L， 血细胞比容≥33%），可在术前2~4周采集自身血液贮存，术中或术后返输给患者。其主要优势是无抗原抗体反应而相对安全、节约血源、无输血后传染病等，对稀有血型和异体蛋白过敏者最为适用。主要弊端是采血过程中可能引起血液污染，储备血可能发生溶血反应，且患者住院时间会较长[20,21]。
术前自体贮血应注意：① 每次不超过500 mL；② 两次采血，间隔不少于5 d，最后一次采血距手术日不少于3 d；③ 同时配合铁剂或铁剂与rHuEPO刺激造血（可于每次采血后皮下注射400 μg/kg rHuEPO，可使骨髓造血功能达到正常值的3~5倍）；④ 注意自体血袋应明确标记，妥善保存，避免污染和错取血液[20]。
3.4 术前其他治疗
肿瘤患者通常年龄较大，常合并高血压、心脏病、慢性肺疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退，且潜在大出血时更影响术后转归，应该根据内科治疗原则予以积极治疗，使患者平稳度过围术期。如果内科疾病治疗时间长，则在治疗内科疾病的同时考虑给予新辅助化疗或放射治疗（放疗），以防止肿瘤短期内进展[9]。
恶性肿瘤属于消耗性疾病，常合并低蛋白血症及水电解质酸碱失衡，术前应予纠正。
3.5 评估术前用药史及其对手术的影响
应了解术前用药史，包括术前接受的化疗药物及一些影响凝血功能的辅助用药等。一部分肿瘤患者手术前会先行化疗或放疗，化疗药物的骨髓抑制是较常见的不良反应之一。Cella[22]指出，约90%的药物会引起骨髓抑制，主要由于其对造血细胞的损伤，使得血小板和白细胞半衰期缩短，细胞系干细胞数量减少，尤其是生长更替迅速的细胞，主要存在于骨髓造血干细胞，消化道黏膜，皮肤等。Zeng等[23]认为，抗生素类药物（如丝裂霉素、放线菌素D等）对DNA的损伤最强，由此导致的骨髓抑制作用较严重。损伤DNA的药物的不良反应强于损伤RNA的药物，影响蛋白合成药物的此类不良反应最小。而有些药物（如丝裂霉素、卡莫司汀等）的骨髓抑制作用表现为延期慢性毒性，其不良反应出现在用药后1个月左右 。因此Zhang等[24]指出，对于这些患者术前常需要使用促红细胞生成素、输注红细胞或血小板以纠正贫血。
