急！主动脉夹层合并脾破裂，哪个先处理？

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图2：腹部彩超示脾脏区5.77*6.69cm混合回声区

图3：腹部彩超示盆腔6cm积液

胸腹主动脉血管成像显示降主动脉起始部主动脉夹层（图4），腹部层面显示脾脏破裂（图5）。

图4：胸腹主动脉血管成像显示降主动脉起始部主动脉夹层

图5：胸腹主动脉血管成像腹部层面显示脾脏破裂

心脏彩超、头部CT未见异常。

诊断：车祸伤，外伤性降主动脉夹层，脾破裂，失血性休克（早期）。

那问题来了，是先处理主动脉夹层呢？还是先处理脾破裂呢？

观点一 ：先处理主动脉夹层，因为大血管破裂更加致命；但处理主动脉夹层过程中应用抗凝药（肝素）可能加重脾破裂出血可能。

观点二 ：先处理脾破裂，因为目前病情已经出现腹腔大量出血，失血性休克。

最后方案 输血维持生命体征，迅速腔内修复主动脉夹层后，开腹探查止血。

主动脉造影显示降主动脉起始部局限性夹层形成，破口临近左锁骨下动脉（图6）。

图6：主动脉造影显示降主动脉起始部局限性夹层形成，破口临近左锁骨下动脉

治疗方案选择：破口临近左锁骨下动脉，封闭左锁骨下动脉？杂交重建？还是支架开窗技术？封闭左锁骨下动脉有风险，可能引起左椎动脉供血不足导致神经系统症状。杂交重建时间长，脾破裂还等待急诊手术。

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