支付方式改革各环节数据监测及应用

医保结算清单生成直至结算、清算完成过程中，主要涉及清单上传、清单质控、清单筛查、月度预结算、年末清算等主要环节。

比较重要的节点、与医疗机构互通的内容有：①、医保结算清单上传率；②、DIP医保结算清单获取质量情况；③、医保结算清单质控结果；④、可疑违规监测结果；⑤、特例单议清单筛选结果；⑥、月度预结算结果；⑦、定点医疗机构绩效考核；⑧、年末清算结果；⑨、DIP重要监测指标变化等。

其中， 医保结算清单上传率： 体现清单上传及时性，监测各医疗机构医保结算清单未按时上传且占比超过一定比例（如10%）的医疗机构进行提醒；

DIP医保结算清单获取质量情况： 把控清单信息填写的初级源头质量。结算清单各项内容导入过程中发现的填写失误及错误疑义清单，主要有31天再入院计划未填写，医保支付方式上传有误、出院科室代码上传有误、未上传收费项目明细、清单各收费项目总额与国家平台结算系统总费用不一致等几类，需要医院修改后重新上传；

医保结算清单质控结果： 把控医保管理和数据分析的源头质量，提高DIP付费数据质量，保障结算的准确性。对诊断与手术、诊断与年龄和性别的匹配情况等等进行逻辑关系校验质控，不符合的要推送更正，并且给予统计留痕；

可疑违规监测结果： 重点针对支付方式约束下的医疗行为异化监测、推送核实，并且给予审核判定和处罚；

特例单议清单筛选结果： 对医疗机构收治的特殊病例的数量、占出院病例数比例等按时进行公告并形成机制、专家评议结果纳入结算的数据情况统计分析。

月度预结算结果： 可临时性、阶段性地反映各医疗机构的收治、诊疗以及医疗质量等情况；

定点医疗机构绩效考核： 包括病例组合指数（CMI）、DIP病种数、病种覆盖率、入组结算率、医保基金覆盖率、参保患者住院费用自费率、均次住院费用及增幅同比、费用消耗指数、时间消耗指数、人次人头比、低标、分解、高套病例占比等等

年末清算结果： 对各医疗机构全年医保各项基金的总支付，包括统筹基金、大病保险、医疗救助、公务员补助、个人账户等等

DIP重要监测指标变化： 对以上绩效考核的相关指标进行横向、纵向多角度的比较分析。

数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。数据公开由市医保部门发起，按照固定的公开周期，点对点逐级（市医保－区县统筹区－医保定点机构）分发公开给公开对象。