正文
2.1.2.4妊娠合并心脏瓣膜疾病患者危险分级[5,6]
与妊娠期母儿低风险相关的心脏瓣膜疾病：
●无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压＜25 mm Hg且主动脉瓣瓣口面积＞1.5 cm2），左心室收缩功能正常；
●主动脉瓣关闭不全,左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级；
●二尖瓣关闭不全,左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级；
●二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功能正常；
●轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＞1.5 cm2，跨瓣压＜5 mm Hg）不伴有重度肺动脉高压；
●轻中度肺动脉瓣狭窄。
与妊娠期母儿高风险相关的心脏瓣膜疾病：
●重度主动脉瓣狭窄伴或不伴有症状；
●主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级；
●二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ~Ⅳ级；
●二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级；
●主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病导致的重度肺动脉高压（肺动脉压＞75％体循环压）；
●主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功能不全（EF＜0.4）；
●机械瓣需要使用抗凝药物；
●马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。
据此，本例患者为重度二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级,属于高危险组。
2.1.3术前准备
2.1.3.1误吸反流的预防
患者行急诊剖宫产术，术前及时预防性应用H2受体阻滞剂、非颗粒状抗酸药及甲氧氯普胺（胃复安）可降低恶心呕吐、误吸反流的发生风险，降低手术并发症发生率。
2.1.3.2药物应用
若患者出现症状或肺动脉压＞50 mm Hg，则应该预防性应用β1受体阻滞剂（如，美托洛尔、阿替洛尔），防止引起子宫收缩。根据心功能、肺动脉压及平均跨瓣压决定用药剂量。若持续出现肺充血，则应该使用利尿剂。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择连续硬膜外麻醉。患者入室BP 120／75 mm Hg，HR 80次／min，R 20次／mjin ，动脉血氧饱和度（SpO2） 99％。开放静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液，速度约为5 mL/min。建立连续有创动脉血压监测。嘱患者取左侧卧位，于L1~L2行硬膜外穿刺，入针深度5.0 cm，向上置管，置管深度3.0 cm。转为平卧位后，经硬膜外置管给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液2 mL。持续观察发现，患者血压无明显波动，生命体征平稳，3 min后给予上述混合液3 mL，密切观察生命体征，未见明显波动，随后硬膜外分次给予该混合液共15 mL,针刺麻醉平面为T6。在此过程中同时进行消毒，手术开始后患者仍诉有疼痛，再次硬膜外给予上述混合液5 mL。手术持续40 min，术中患者未再诉疼痛，手术过程顺利，患者生命体征平稳，新生儿1 min、5 min Apgar评分分别为8分和10分。
2.2.2术中管理分析
二尖瓣狭窄与主动脉瓣狭窄的病理一样，其与瓣膜关闭不全的最大区别为，限制了心输出量增加，处理更为棘手。心输出量受限使患者对手术和麻醉的应激能力下降，容易导致机体和器官供血不足，如发生心动过速可使左心室的灌流量进一步下降，因此防止心动过速为术中麻醉处理的关键；另外，外周血管突然扩张，也会给患者带来灾难性的结果，由于心输出量不能代偿性增加，会造成突然低血压。对于静脉系统，应防止回心血量骤增超过患者的代偿能力以及防止加重患者的肺动脉高压引起肺水肿。导致肺动脉压增高的因素包括：缺氧、二氧化碳蓄积、使用氯胺酮、输液过多、头低位、胸腔压力增加等，麻醉中应避免上述危险情况。同时需要维持血压以保证胎盘血供。
