《NEJM循证》综述 | ICU患者镇静

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自发觉醒试验（ SAT ）和自发呼吸试验（ SBT ）

Choice of analgesia and sedation

镇痛剂和镇静剂选择

Delirium assessment, prevention, and   management

谵妄评估、预防和治疗

Early mobility and exercise

早期活动和运动

Family engagement and empowerment

家属参与和赋权

自 2018 年 PADIS 指南和 ABCDEF 集束化方案发布以来，多项研究表明，实施集束化方案可对临床结局产生积极影响，例如缩短 ICU 停留时长并降低死亡率，以及减少相关的净医疗成本。此外，在评估集束化方案依从性的研究中，即使小幅改进也可减少谵妄、增加无昏迷天数以及提高院内生存率。本综述的重点是强调循证镇静（包括使用上述多元集束化方案）对 ICU 患者结局的重要性。我们将回顾 ABCDEF 集束化方案的组成部分，并重点介绍自 2018 年 PADIS 指南发布以来发表的文献。

疼痛评估、预防和治疗

2018 年 PADIS 指南建议根据基于规范的评估和治疗计划，使用镇痛镇静方案（优先镇痛或单纯镇痛策略可确保在输注对疼痛没有治疗作用的镇静剂之前，首先治疗疼痛）。在对指南进行的汇总分析中，基于规范的镇痛镇静方案缩短了机械通气时间和 ICU 停留时长，并减少了镇静剂总需求量和患者报告的疼痛强度。最近的 NONSEDA 试验比较了单纯镇痛方案和轻度镇静策略，但发现两组之间对死亡率没有显著影响。尽管阿片类药物仍是治疗疼痛的主要药物，但 2018 年指南建议采用多模式药物疗法，尽量减少阿片类药物应用。指南发布时，尚缺乏有关阿片类药物最佳选择的数据。

即使有越来越多的文献旨在确定最佳镇痛药物，但目前尚无充分证据指定一线药物，而且有关辅助镇痛的数据质量仍然较低。临床医师应继续根据临床判断、药物特性和患者特征制定镇痛镇静计划，并通过有效评估工具进行药物调整。有必要开展更多研究，以确定镇痛剂的选择是否会影响近期和远期结局，并确定最佳多模式镇痛策略。

自发觉醒试验和自发呼吸试验

SAT 和 SBT 已被证明可缩短机械通气时间和住院时长。对于符合安全筛查标准的机械通气患者，应每日进行 SAT 和 SBT 。对于未通过 SAT 或 SBT 的患者，应以之前剂量的一半继续镇静，并重新调整以达到轻度镇静。尽管每日中断镇静已成为机械通气患者的标准方案，但在实施方面仍存在障碍。鉴于每日实施觉醒试验和呼吸试验的益处，镇静方案的重点应该是尽量减少对实施上述试验产生负面影响的因素。

镇痛剂和镇静剂选择

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